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東京海上日動、AIを活用した傷害保険における不正請求の早期検知の取組みを実施

東京海上日動は、2021年10月より傷害保険に関して、契約の内容や怪我の申告状況等に関する情報からAIが不正な保険金の請求を早期に検知する取り組みを開始する。
保険金支払(損害サービス)部門の担当者が持つ専門的なノウハウを活かしつつ、保険金支払業務をAIがサポートすることで、傷害保険における不正請求対策の高度化および保険金支払業務の品質向上を実現する。
1.背景
保険金の不正請求への対策は、健全かつ安定的な損害保険制度の運営、保険事業の信頼性維持・公平性確保等の観点から、損害保険業界全体の重要課題となっている。また、傷害保険の契約件数は近年増加し、迅速な保険金支払のニーズや必要性は高まっている。
同社はこれまで、お客様から傷害保険の保険金請求を受け付けた際に、請求の内容等に問題が無いか、保険金支払部門の担当者が1件ごとに確認し、疑わしい請求がないかどうか検証していた。
一方で、不正な請求の手口は複雑化・巧妙化している。また、不正な請求でない場合に関しても、同社が医療機関に対して治療内容の詳細を確認し、保険金支払の対象か否かを慎重に精査する必要があるケースも存在する。
このような背景から、同社は、傷害保険における不正請求への対策の高度化および保険金支払業務の迅速化と品質向上を目指すべく、新たな専用のAIシステムを業界で初めて自社開発(内製化)した。
2.取組みの概要
新たなAIを導入することにより、過去の膨大な傷害保険の保険金支払データを分析し、不正な保険金請求や詳しく精査する必要のある請求を早期に検知することができるようになる。
具体的には、契約の内容、怪我の申告状況に関する情報から不正請求に繋がる可能性がある要素を抽出し、事案ごとにスコアリングすることで、より慎重な精査が必要となる事案を迅速に把握する。
これにより、保険金支払部門の担当者は、スコア(不正検知結果)やスコアを構成する要素の情報を参考にして、事案ごとにメリハリの効いた対応が可能となる。
なお、今回のAIシステムは自社で開発(内製化)したことにより、システムの運用コストが低減する他、自社で機動的にトライ&エラーを繰り返すことで素早くAIを改善することができる。また、保険金支払に関する特殊な業務知識を踏まえた改善サイクルを回すことができるため、損害サービス担当者のニーズに即してシステムの性能を向上させることができる。
3.今後について
同社は既に自動車保険の保険金請求に関する不正検知の取組みを導入しており、今後は火災保険等にもAIによる不正検知の取組みの導入を検討していく。
また、不正請求や要精査の可能性が低いと判断出来るAIの精度をさらに高め、迅速に保険金が支払い可能となるケースを特定する技術開発も進めていく。
同社はこれからも、AIなどのデジタル技術と人の力を融合させ、お客様への迅速かつ快適な損害サービスの提供に努めていく。

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